在与企业人员沟通时,听到安全方面的诸多说法,诸如“员工素质太低了,标准和制度都制定了,可就是执行不下去”、“给各级管理者下达了抓违章的指标,可一些习惯性的违章依然屡查屡有”、“员工认为这样就很好了,对他们的要求过于严苛了”等等,此类的话题多次被提到,在安全上呈现出“基层员工守不住,安全人员管不住,业务人员靠不住”的管理乱象。
知为咨询精益安全团队提出观点——“注重从人类易犯错误的角度出发”,要有“基于人性尊重的安全管理思考”,帮助企业培养安全管理队伍,将安全工作上下贯通,使各项指标持续改进,实现“0”伤害。
知为咨询精益安全领头人杨自华博士提出的“中道思维”向我们描述了安全管理在有效落地方面的行为模式:做任何事情都不要走极端,凡事都要注意“适中和权变”;既不能太保守、也不能太激进;既要有先进性、又要有可变性;过犹不及、和而不同;循序渐进、持续改进。企业安全管理单一的依赖强制管理而忽视个体差异的单一方式不太管用了,强制管理方式好像遇到了“抗药性”,而迫切需要的是启发员工、尊重人性,激发员工主观能动性的安全自主管理方式。同样,人性尊重也不是过分的纵容和迁就,应该是在一定的原则下研究人的心理探索行为规律,提出可行性的挑战目标,从而激发人的能动性和团队活力。
国家提出坚守“安全第一,人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为代价,这必须作为一条不可逾越的红线”,彰显了安全工作的高度,基于人性尊重的安全设计和过程管理体现了安全工作的温度。笔者认为安全工作有效的运用好这两个“度”方是解决上述问题之道。
人性尊重的背景
HOP即Human and Organizational Performance 是指基于人和组织绩效的安全学,是一种基于风险的运营理念,注重从人类易犯错的角度出发,保护员工、产品和企业财产。HOP在英文的字面上未体现安全的含义,作为一种理念可以应用于安全、质量、设备、生产、人力等各个方面,由于最早是从对安全比较敏感的核电工业及航空业提出的,故称为安全学。这两个行业有个共同点——事故发生的概率比较低,但是一旦发生事故造成的损失和后果是比较严重的。传统EHS体系的完善很容易帮助我们减少80%以上的伤害事故,但是进一步降低事故特别是严重的事故就需要打破常规、应用新的理念。HOP做为一种新的管理理念和运营哲学而被创造出来,这一点与知为咨询的精益安全理念是相同的,旨在通过基于风险管理的方法,管理与预防严重事故的发生。HOP更关注于和更擅长于实践学习,它综合了技术、生物学、心理学、社会学、管理学等的科学理念,是一种改进现有H&S系统的途径。HOP研究安全学的基本关注对象:人和环境。强调安全是人的本性,人的错误和失误不是故意的,安全问题来源于人与环境的互动。认为人的本性之于安全——对于自身和他人无论性善性恶都有其“当下”的合理性。HOP体现出,安全行为应该是个动态的管理,应该着重研究“当下”——即时的环境,而不是单单的强调人员的行为管控,应从根源上研究“当下”环境导致人员行为失控的诱因等。HOP还凸显出人与组织的安全管理,而不单单是人的行为管控,需要将HOP的风险理念贯彻到所有的业务职能中,通过识别人的不安全行为的原因,协力创建一个无过失的理想工作场所。
知为精益安全中的安全站位、不接触法操作、上锁挂牌、甚至是安全专业管理都是此理念的具体应用。同时站在精益5S和TPM的视角,通过整理、整顿、现场改善等创建一个生产无过失、设备运行无过失、人员操作无过失的工作条件和环境。
随着绿色化生产和智能化生产的提出,认为人不应该做为生产力参与到生产过程中,同时《社会的麦当劳化》一书中也指出当前社会追求非人科技的控制,即效率、可计算性、可预测性。但是结合当前科技发展的实际情况以及从人文关怀的角度出发,人还是需要参与到生产过程中的,所以将人作为研究对象还是当前的主要趋势。追求非人科技控制的效率最优化、事事可计算、事事可预测的观点应用到公司目前推广的标准作业程序模块和现场改善模块可以找到一个新的视角。
知为精益安全理念中的“素质低不是员工的错”,体现了基于人性的尊重。人会犯错误,且是不可避免的,类似错误的情形是可以预知的。个人的行为会受影响,主要是“当下”环境和组织的影响,这里也体现了组织的薄弱性。营运相关的不好因素是可以被避免的,也就是说组织的薄弱性是可以通过调整来改变的。我们对“失效”的态度非常重要,是指不要把“失效”的原因归结于人的行为,而要从组织和“当下”的环境角度去追溯原因。
例如在“Five fishes swim in the pond.For him,bread is the best food.father says that flowers are his best love”中快速找出有几个“F”,另一种方式是“Five fishes swim in the pond.For him,bread is the best food.father says that flowers are his best love”将F使用红色突显出来,显而易见的第二种方式会使大家迅速、准确的找到F,这反映了组织在制定标准或程序时存在误导。这个试验可以应用于可视化实施的范畴,也可以引申出SOP的制定过程中存在的误区,在制定SOP的过程中过分的强调所有的作业程序和作业步骤,会导致严格关键和重点的内容被大量的不重要信息所干扰,员工在执行的过程中也不太好找到重点,这也是目前很多企业制定出的SOP执行性不强的一个主要原因,所以我们在推行SOP的过程中即要全面,也要分清主次,将关键信息和要素使用特殊字体和验收进行突显,或者将SOP与OPL进行结合,重要步骤使用OPL的形式详述和张贴的关键岗位上。
人性尊重的核心思想
人性尊重的核心思想指出,人犯错误并非是一种选择,而是受到“当下”因素的客观影响。因为我们并不是在一个真空的环境下工作的,对于现场员工来说越复杂的信息干扰也会越大,导致其出错的可能性也就越高。同时,HOP重新定义了“人为错误”和“违规”的含义。“人为错误”是指违背工作实践或流程的无意行为、行动或不作为。“违规”是指违反既定工作程序或工作实践的蓄意行为、行动或不作为。HOP考虑的是“人为错误”,强调人犯错误不是故意的,不适用于“违规”中的蓄意。但是在实际的工作中蓄意的破坏行为是存在的,针对这一点可通过知为精益安全中提的“10种安全不放心人”进行识别和管控,通过强化现场的防护和监控减少违规的机会。
关于错误,分为“显性错误”和 “隐形错误”两类。显性错误是指改变设备、系统或设施状态的身体动作和可观察到的行为,由此导致的不必要的结果或损害。隐形(隐藏)错误指造成不良结果的行为、不作为或决策,包括未及时响应,但对工作、设施或人员并未造成直接和明显危害。而往往隐形缺陷是会积累的,从而形成 “错误陷阱”,认为员工并没有造成错误、只是“潜在的造成错误的状况”。不管是做为受众还是管理者都有局限性,堆在一起的积木从上面看可能是正常的,但是实际上下层已经有好多缺失的积木,站在侧面可以很好的观察出。错误陷阱在工厂中存在很多,包括标准的不统一、不清晰或不对等的信息等,尤其是不清晰或不对等的信息往往是看似简单却导致事故的发生,解决这类问题可以应用“安全沟通”和“安全确认”来实现。
“在每个看似浅显、简单的失误背后都有一个更深层次、更复杂的故事。”该观点可以支撑于精益安全推行的隐患管理的理念,将单单的隐患治理通过统计分析制定针对性的措施实行“发现一个隐患、解决一类问题、改进一项管理”的效果。安全绩效模式中的错误率从注意力和熟练度两个维度进行考量和分析,基于知识的错误率在50%,是由于缺乏知识点或参考,主要是新员工,可以通过SOP、员工技能矩阵等来提高;基于规定的错误率在1‰,是由于误解或者错误使用规定,可以通过行为观察、沟通、审核、自主培训等来改善;基于技巧的错误率在0.1‰,主要是由于自满,可以通过监护、相互提醒、反馈来纠正。
人性尊重的管理系统
为了防止产品、服务、资产及人员受到人为过失的影响,一方面努力创造相对安全的工作环境,另一方面让人们养成习惯性的“不安意识”,即关于对出错可能性和潜在的系统薄弱环节的恐惧态度,以期在失误之前做好相应的准备工作。
工作运营过程中的相关不安全因素主要是指潜在的系统缺陷:未能发生的组织缺陷,包括设施、作业流程或价值观念的缺陷,从而导致错误或防御能力下降的工作条件。尤其是做为管理者权衡组织有效性(生产力)与全面性(安全行)之间的关系和做出的抉择,比如存在侥幸心理,以及管理体系和组织流程都会导致潜在系统缺陷的产生。
“当下因素”是组织或管理系统的驱动力和影响力,分为外部因素和内部因素两大类,其中外部因素包括需求期望和反馈、工具资源和工作环境、奖励与惩罚,内部因素包括知识与技能、能力与准备、个人动机、期望和偏好。其中外部因素在关于人类表现的占比中可以达到75%,所以也就解释了员工犯错都有其当下的合理性。一个优化的系统中识别和控制关键步骤的重要性需要重点强调:在走迷宫的时候,最快的方式是从出口开始,从后往前走,这样会避免和减少很多的弯路,但是从安全的角度出发,等到事故的发生我们才能发现缺陷和错误的代价是很大的,所以要谨防事后诸葛亮,学会使用逆向思维来处理和解决问题。知为精益安全实施的隐患反馈和安全日历等工具的应用提出要认真对待每个事件,特别是险肇事件和好的提议,例如:缺陷的迹象、信号、推广互动学习和合作、采取行动前先学习、建设运营的复杂性、解决流程和系统问题等。
真正在实施基于人性尊重的安全管理过程中,应用知为精益安全的“三位一体”的管理方式,即“两条腿走路+分级管理+持续改进”:在坚持强制管理的环境下,精心培养安全自主管理的苗子、强调自上而下一级指导一级和自下而上一级保证一级的有机统一、以各项过程指标持续改进为准绳进行纠偏能起到事半功倍的成效。其中,管理者层面是关键,须坚定安全管理“0”目标的信心和决心,贯彻安全设计和队伍建设的恒心和耐心。关键是了解人、理解人、适应人;与现场接地气,与组织接灵气是成功的关键。在员工层面着重于现场实践和发现、反馈,同时要做好正确的引导,避免将人会犯错当做违章的借口。